Quando a saúde de um ente querido exige cuidados constantes, o lar pode se transformar no espaço mais seguro e acolhedor para sua recuperação.
No entanto, muitos pacientes e suas famílias se deparam com um obstáculo grave: a negativa do serviço de home care por parte do plano de saúde. Essa recusa, além de dolorosa, é ilegal e abusiva, conforme tem reconhecido o próprio Poder Judiciário.
A realidade da negativa: uma afronta à dignidade do paciente
Muitas operadoras de planos de saúde se recusam a fornecer assistência domiciliar mesmo diante de recomendações médicas claras e de laudos que evidenciam a gravidade da condição do paciente. Essa conduta, infelizmente recorrente, já foi duramente criticada pelos tribunais brasileiros.
Em decisão recente, o Tribunal de Justiça do Ceará assim se manifestou:
“A negativa de cobertura vulnera os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de contrariar o Código de Defesa do Consumidor e a legislação protetiva ao idoso.”
Essa recusa, quando confrontada com a realidade do paciente — como o caso de uma idosa de 101 anos que necessitava de cuidados contínuos após grave quadro de pneumonia — revela não apenas uma aberração contratual, mas uma afronta ética e jurídica ao direito à saúde.
O que diz a lei?
A recusa do home care não encontra respaldo legal. Pelo contrário, os principais fundamentos jurídicos sustentam a sua obrigatoriedade, quando prescrito por profissional habilitado. Veja:
Código de Defesa do Consumidor (CDC):
- Art. 47: As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
- Art. 51, IV: São nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):
- Garante a cobertura de tratamentos médicos, inclusive a substituição da internação hospitalar pelo tratamento domiciliar, desde que este seja equivalente em complexidade.
Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS:
- Reconhece o home care como uma forma de internação substitutiva, sendo legítima quando há recomendação médica e condições clínicas que assim o exigem.
A jurisprudência está consolidada a favor do paciente
Em diversos precedentes, os tribunais vêm afirmando que o home care, quando indicado por laudo médico, não pode ser negado pelo plano de saúde sob justificativas genéricas ou contratuais.
Confira trechos de decisões marcantes:
“A reclassificação unilateral operada pela operadora de saúde, ao reduzir o regime de home care de forma administrativa […] configura conduta abusiva e violadora do direito do paciente à continuidade do tratamento adequado.” (TJCE)
“Não deve prevalecer cláusula contratual que exclui a cobertura, pois o relatório médico atestou a necessidade do serviço home care […], inclusive ressaltou o risco de morte ao paciente caso o serviço não seja fornecido.” (TJCE)
Como agir diante da negativa?
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a) Solicite por escrito a justificativa da negativa
O plano de saúde é obrigado a apresentar, formalmente, os motivos da recusa. Isso será essencial para fundamentar uma eventual ação judicial.
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b) Colete todos os documentos médicos
Laudos, relatórios e prescrições são provas fundamentais de que o home care é clinicamente necessário.
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c) Busque orientação jurídica
O apoio de um advogado especialista é essencial.
É possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência, garantindo a implementação do home care em poucos dias, como demonstram as decisões citadas.
Espero ter ajudado. Caso haja alguma dúvida, sigo à disposição.
Até o próximo!